Lees voor


Verwijzersformulier

Bent u verwijzer? Vul onderstaand verwijzingsformulier in. Vul ter verificatie uw AGB-code in. Zonder AGB-code kunnen wij uw verwijzing helaas niet in behandeling nemen.

Bent u audicien en is uw cliënt verzekerd bij de Amersfoortse, ASR, CZ, Delta Lloyd, Ditzo, DSW, OHRA of StadHolland? Dan is een verwijzing van de huisarts noodzakelijk om de cliënt in aanmerking te laten komen voor vergoeding van audiologische zorg. Uw verwijzing kunnen we helaas niet in behandeling nemen, omdat de betreffende verzekeraars daarvoor geen toestemming geven.

Verwijzersformulier

Lees voor

Bent u verwijzer? Vul onderstaand verwijzingsformulier in. Vul ter verificatie uw AGB-code in. Zonder AGB-code kunnen wij uw verwijzing helaas niet in behandeling nemen. 

Bent u audicien en is uw cliënt verzekerd bij de Amersfoortse, ASR, CZ, Delta Lloyd, Ditzo, DSW, OHRA of StadHolland? Dan is een verwijzing van de huisarts noodzakelijk om de cliënt in aanmerking te laten komen voor vergoeding van audiologische zorg. Uw verwijzing kunnen we helaas niet in behandeling nemen, omdat de betreffende verzekeraars daarvoor geen toestemming geven.

* = invoer verplicht

AGB code

Uw AGB code kunt u terugvinden op www.agbcode.nl

Verwijzer

Cliëntgegevens

Komt er een begeleider mee met de cliënt? Dan vult u hieronder de gegevens in.

Begeleider

Is er een tolk nodig? Dan kunt u hieronder aangeven welke tolk (en taal) van toepassing is.

Tolk

Verzekeraar

Overige informatie

Reden verwijzing

Tinnituslast

Urgentie

Wij vragen u terughoudend te zijn met het aangeven van een verhoogde urgentie. Enige voorrang kan wenselijk zijn indien er sprake is van forse en recent ontstane communicatieproblemen, of van ernstige lijdensdruk door tinnitus. Bij spoed dient sprake te zijn van een medische noodzaak of acute communicatienood.

Opmerking