Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind

Verwijzing naar het ACHN

De huisarts of medisch specialist (KNO-arts, kinderarts, jeugdarts) kan verwijzen naar ons Audiologisch Centrum Holland Noord. Bij werkgerelateerde problemen kan een bedrijfsarts verwijzen. Audiciëns, logopedisten of schoolbegeleiders kunnen bij de arts vragen om een doorverwijzing naar ons audiolgisch centrum. 

Om het u als verwijzer gemakkelijker te maken kunt u onderstaand verwijzingsformulier gebruiken. Wij verzoeken u ter verificatie uw AGB-code in te vullen. 

Voor vragen over mogelijkheden van onderzoek en begeleiding door ons audiologisch centrum kunt u contact opnemen met het secretariaat, telefoon 072-5141050 of per e-mail: achn@nsdsk.nl.

U kunt tevens een verwijzing per fax, e-mail of post naar ons versturen, u kunt dit document gebruiken: verwijzing_achn.doc. Uiteraard is het ook mogelijk uw eigen document te gebruiken. 


 

Verwijzing naar het Audiologisch Centrum Holland Noord

Velden met een * zijn verplicht.

Vul uw e-mailadres in voor een bevestiging van de verwijzing.

Uw AGB code kunt u terugvinden op www.agbcode.nl

 

Naam verwijzer*: 
AGB code: 
Instelling verwijzer: 
Plaats verwijzer*: 
E-mailadres verwijzer: 
Functie verwijzer*: 
Anders namelijk: 
Naam cliënt*: 
Geslacht*: 

Geboortedatum*: 
Adres*: 
Postcode*: 
Plaats*: 
Telefoon: 
E-mailadres cliënt: 
BSN (sofinummer): 
Cliënt heeft hoortoestel*: 

Bekend bij*: 
Algemene ontwikkeling*: 
Spraaktaalontwikkeling*: 
Reden verwijzing (meerdere antwoorden mogelijk)*: 







Opmerkingen: 
Urgentie: 
Verzekeraar (UZOVI): 
Polisnummer: 
Wanneer is cliënt afwezig (of op vakantie?): 

Print deze pagina

Gerelateerd

 
Audiologisch Centrum Holland Noord
Rubenslaan 2-6
1816 MB ALKMAAR
(072) 514 10 50
(072) 514 10 60


Geopend op maandag tot en met vrijdag van 08.30 - 13.00 uur en van 14.00 - 16.00 uur